怎么理解美国医保问题？牙疼一次就知道

这次“春假”，我和家人享受了一周天堂般的生活，所以非常确定一点，我真的很想彻底放松一个星期，没打算考虑医疗问题。

但老实说，想躲还是没躲过，到最后还是跟医生打上交道。这次在岛上度假期间，不管观赏鲸鱼、海底潜水、去瀑布探险，泡泳池玩滑水，还是在沙滩上闲逛，我的牙都疼得厉害。只要咬到比木瓜瓤硬的东西就会龇牙咧嘴，疼到从躺椅上跳起来，连喝混合椰汁的可拉达都只能像婴儿一样小口抿。我一拖再拖就是不愿看牙医，到最后是妻子帮我打了电话。（现在看来，比放假时赶上牙疼更糟糕的是，跟牙疼的配偶一起度假。）

妻子找到一位出色的牙医，我心怀感激。不过这段假期插曲主要还是说明，其实对医疗的需求无处不在。要改革医疗体制的人应该注意。

过去几周我们看到，共和党领袖先是推动特朗普的医保方案立法，后来又放弃了，因为有少数议员坚决不愿“修改”或者替代奥巴马医改法，宁可直接废除，然后建立一个纯粹自由的市场机制。理论上新体制下愿意买医疗服务（或者医保覆盖险种）的人在实际需要时购买，不想买或者无力负担医保的人不必购买。毕竟，从Froot Loops的早餐麦片、手机，到将万圣节期间女超人主题的宠物猫狗穿戴裙装，市场中很多商品都是这么运作的。

这种理念对经济自由派很有吸引力。四天前，我也曾是坚决的“自由派”，完全不能接受在夏威夷毛伊岛的宝贵假期忍受牙医电钻，浪费逛品牌折扣中心的时间。

但我放弃了原来的想法，这不是自由市场的问题，而是因为医保本身的特殊性质。以下是两个最重要原因：

无论是牙齿感染、胰腺手术，还是化疗、治疗枪伤，医疗需求之所以叫“需求”是有道理的。如果你买不起Froot Loops麦片，最新款iPhone或者给小宠物的裙子，问题不大，没有也能过下去。但不管买没买医保，需要急救的人必须得急救。到最后，人们会不计一切代价涌进急救室求医，很多没有医保的人逼急了就能做出来（然后由所有人均摊开销）。如果满足不了需求，很有可能就会死人。

在社会里生活，有很多机会例子可以解释这种需求的差异。比如邻居的房子着火了，你可能希望消防员立即赶到现场灭火，即便事后消防局不向邻居收费也没什么。我估计，你不会为此举着牌子到邻居家门前的草坪上高喊对方是“特权阶级”或者“寄生虫”。虽然倾向自由主义，但我们要把需求和愿望区别对待。

两者的区别部分在于分担风险的意识。邻居的屋子着火可能烧到你家。不过很多传染病也一样。

医疗市场上买方可能不计其数，卖方却受到法律严格监管。显然，没有哪部联邦政府和州政府的法律禁止人们在eBay网上卖掉西施犬穿的裙子，也没人禁止给狗狗穿裙子（但可能有人会觉得应该禁止）。但医疗系统面临全方位监管，除了法律法规，还有行业协会确立的行规，都跟法律的震慑力差不多。

先从容易理解的说起：社会中很多工种都具有准入门槛，就好比我们不会让某某邮差去开飞机，除非经过长年累月的训练拿到飞行执照。医疗市场也类似，所以本质上就有垄断因素，具体看提供医疗服务的类型。

在行业协会保护下医疗供应商对市场的掌控力堪称超乎想象。还没有收到账单以前，他们就已经定下费用（或者更通常情况下，知道你能通过医保支付多少费用）。所以，医疗市场的消费者在了解医疗成本之前，甚至在不知道服务质量以前就上了 “贼船”。事实上，需要住院的人几乎必须向院方承诺为所有服务付钱，有些服务可能都等不到用上，另一边医疗机构却可以狮子大开口。自由市场可不是这么运转的。

当然，如果沉浸在自由主义氛围里，喜欢事事亲力亲为，我是可以给自己拔牙，去沃尔玛买瓶漱口水对付了事。可即便能做到那一步，我还是没法给自己开抗生素（拔牙以后需要服用）。处方药可能看上去实现了自由市场，因为过去几年里商家已经证明可以随意叫价。不过，政府有上千条法规规定哪些药丸和药方可以卖给谁，谁来卖，具体用途以及发售时间。这些门槛对对有意开拓市场和推广新药的商家来说也是极高的，所以推升了价格。

坦白说，假如医疗市场真能像自由市场一样运作再好不过。目前有一些还不错的想法在推动医疗走向自由市场。比如美国科氏工业集团掌门人查尔斯•科赫与大卫•科赫两兄弟支持的非营利组织Freedom Partners最近发布了一份战略备忘录。其中建议，立法者改变当前的规定，允许个人和企业跨州购买保险项目，“鼓励培育”多年期保单甚至寿险保单市场，至少在某种程度上可以避免投保人因长年身缠重病陷入赤贫。同时，我们应该大幅提高税前健康储蓄账户的存款上限，拓宽账户资金的用途（最明显的例子，可以支付保费或者基础医疗团体计划的会员费）。重要的是，我们应该修改当前严重阻碍跨州远程医疗服务发展的法令。

随着国会的领袖翻开医改新篇章（他们最近开玩笑似地表示会采取行动），可以考虑下我提的建议，众所周知医疗市场盘根错节，距自由市场机制还有漫漫征途。任何“改革”，如果想着仅仅改变谁为医保付钱以及如何支付就转为自由市场，在热爱自由的美国人心中，可能还不如眼下这个破绽百出的系统。